Patologias de joelho

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Patologias de joelho

A artrose no joelho é muito mais do que a simples perda da cartilagem articular com atrito entre o osso do fêmur e o osso da tíbia. Na verdade, a artrose é uma patologia que envolve o joelho como um todo, levando a alterações de todas as estruturas do joelho, incluindo os meniscos, ligamentos e o tecido que recobre a articulação chamado de sinóvia. Sendo assim, em casos iniciais de alterações degenerativas do joelho, é difícil definir se o paciente já possui artrose ou não.

 

A artrose pode ser secundária a patologias como osteonecrose do joelho, lesões ligamentares e rupturas de menisco, doenças inflamatórias como artrite reumatóide, gota, entre outras. A grande maioria dos casos, entretanto, é idiopática, ou seja, não tem uma causa específica. Alguns fatores de risco como sobrepeso, mau alinhamento do joelho, atividade física com impacto repetitivo excessivo podem ser encontrados nesses casos.

 

Apesar dos avanços nos métodos diagnósticos com ressonância magnética e tomografia computadorizada, o melhor método diagnóstico para gonartrose ainda são as radiografias com carga (paciente de pé). Nessas imagens observaremos diminuição do espaço articular, presença de esclerose subcondral, cistos e osteófitos. O Rx também é utilizado para classificar o grau da artrose.

 

O tratamento inicial pode ser feito de forma conservadora. O reforço muscular periarticular é fundamental para manter a articulação estável e deve ser realizado preferencialmente com auxílio do fisioterapeuta. O uso de medicações para cartilagem, os chamados condroprotetores, é controverso na literatura médica atual, mas alguns pacientes se beneficiam e relatam melhora importante da dor. Esses medicamentos incluem a condroitina, glucosamina, colágenos, entre outros. Em casos de sobrepeso associado, uma avaliação com nutricionista para elaboração de dieta deve ser sempre preconizada. Atividade física sem carga, incluindo exercícios na água e bicicleta é muito importante para manter a força, movimento do joelho e auxiliar na perda de peso. O uso de órteses, palmilhas e muletas de apoio também pode ser útil e deve ser individualizado conforme cada caso. As infiltrações de joelho também são parte importante do tratamento conservador e podem trazer um benefício significativo para pacientes com artrose em grau inicial ou para aqueles que não desejam realizar a cirurgia como primeira opção.

 

Pacientes que não respondem às medidas conservadoras e casos mais graves devem ser avaliados para tratamento cirúrgico. A cirurgia geralmente indicada é a prótese total de joelho (Ver Sessão PRÓTESES DE JOELHO em PROCEDIMENTOS). Sem dúvida, é o tratamento mais resolutivo para artrose de joelho. Observamos uma melhora substancial da qualidade de vida após a artroplastia, com o paciente voltando a fazer as atividades que já não era mais capaz, alguns inclusive retornando à prática esportiva. Em casos de pacientes mais jovens ou que apresen tam artrose em apenas um dos compartimentos do joelho, podemos optar por cirurgias menores como as osteotomias (Ver Sessão OSTEOTOMIAS PARA REALINHAMENTO em PROCEDIMENTOS ) ou próteses parciais de joelho (unicompartimentais).

Você já ouviu falar de “condromalácia patelar” ou “síndrome da dor anterior no joelho” ou até “joelho do corredor”? Todos esses são sinônimos para a mesma condição: dor patelofemoral. Se você já sentiu aquela dor anterior no joelho, ao redor ou atrás da patela, que piora ao se agachar ou pular, subir ou descer escadas, ou mesmo quando corre, sabe bem do que estou falando.

 

A dor patelofemoral não possui uma única causa específica, mas o aumento da prática de atividades físicas na população jovem e de média idade, as vezes em nível quase profissional, porém sem a orientação e preparo adequado que os profissionais possuem, pode estar relacionado a um aumento da prevalência dessa patologia.

 

O impacto na qualidade de vida do paciente é importante, ocorrendo diminuição da prática esportiva e das atividades físicas, o que pode levar a uma diminuição da força muscular com consequente aumento da dor, fechando um ciclo vicioso as vezes muito difícil de interromper sem auxílio médico e fisioterápico, e que pode culminar até mesmo com o abandono do esporte.

 

Quanto antes iniciar o tratamento, maiores são as chances de sucesso. A terapia mais eficaz envolve exercícios de fortalecimento combinados de joelho e quadril. Sabe-se, porém, que a associação de outras medidas como taping patelar e palmilhas para casos de pé plano, aumenta as chances de sucesso, com melhora da dor a curto, médio e longo prazo. Tratamentos cirúrgicos também podem ser propostos, mas apenas para raros casos de dor recalcitrante e sem resposta às terapias conservadoras.

 

A avaliação ortopédica detalhada, preferencialmente com o cirurgião especialista em joelho, é fundamental para diagnóstico e tratamento adequados. Fatores de risco para artrose patelofemoral são frequentemente encontrados em pacientes com dor patelofemoral, principalmente diminuição da força do quadríceps e abdutores do quadril. A correção desses fatores é importante não apenas para melhorar os sintomas e a qualidade de vida do paciente com dor, permitindo que ele volte à prática esportiva, mas também para evitar uma possível progressão para artros

 A osteonecrose do joelho trata-se de uma patologia que é causa de muitas controvérsias dentro da cirurgia de joelho. A principal fonte de discussão é a respeito do início da patologia.

 

Sua origem é difícil de explicar e se exigirá atenção do leitor para uma compreensão completa. Há alguns anos atrás se pensava que a causa da osteonecrose era a falta de suprimento vascular, semelhante às osteonecroses de quadril. Hoje em dia, sabemos que a causa vascular corresponde a uma pequena porcentagem dos casos, os quais chamamos de osteonecrose secundária. A grande maioria dos casos tem origem no que chamamos de fratura subcondral.

 

 A fratura subcondral ocorre devido a uma alteração na distribuição de cargas dentro do joelho que leva a um “esmagamento”do osso subcondral (osso presente imediatamente abaixo da cartilagem). Essa alteração na distribuição de cargas é vista mais frequentemente em mulheres com mais de 50 anos de idade e de forma idiopática, porém tem se identificado cada vez mais casos associados a lesões degenerativas dos meniscos, especialmente rupturas de raiz do corno posterior do menisco medial. O fato é que a fratura subcondral leva a um edema em toda a medular do osso (sinal branco na ressonância magnética), levando a um aumento da pressão nesse local. Esse aumento da pressão prejudica o suprimento vascular, o que leva a uma osteonecrose chamada de ostenecrose espontânea do joelho (em inglês SPONK – Spontaneous osteonecrosis of the knee)

 

As controvérsias não param por aí, o tratamento também é fruto de muita discussão, ainda não havendo um consenso quanto ao método ideal. Uma medida, entretanto, é consenso entre todos os cirurgiões de joelho. Devemos retirar a carga daquele joelho imediatamente, isso pode ser feito com o uso de muletas por período variável de 6 até 12 semanas.

 

Os exames de imagem são importantes para diagnóstico e, principalmente, para estabelecer o prognóstico da doença. Casos em que haja uma persistência dos sintomas apesar da retirada da carga ou existam fatores de mau prognóstico já em um primeiro momento, devem ser submetidos a tratamento cirúrgico.

 

As opções de cirurgia vão desde tratamentos mais simples como descompressão central e subcondroplastia (Ver sessão Tratamento da osteonecrose de joelho / fratura subcondral em PROCEDIMENTOS)  até cirurgias mais agressivas como osteotomias e próteses de joelho. O principal fator determinante para a escolha da técnica é a presença de colapso subcondral ou não.

Bursites e tendinites são causas muito frequentes de dor aguda ou crônica nos joelhos. As bursas estão presentes geralmente entre tendões e osso, tendo como função diminuir o atrito entre essas estruturas. O contato repetitivo e alterações na biomecânica da contração muscular e movimento articular podem levar a inflamação das bursas, o que é chamado de bursite. O tratamento é quase sempre conservador, incluindo fisioterapia, uso de antiinflamatórios e infiltração de corticóides. Algumas vezes, as bursites estão associadas com outras patologias mais importantes. A bursite anserina, por exemplo, que é a inflamação da bursa dos tendões da pata de ganso, está relacionada à presença de artrose do joelho.

 

Tendinite patelar, também conhecida como joelho do saltador, se apresenta como uma dor localizada no polo inferior da patela. Dependendo do grau, essa dor pode surgir apenas após a atividade física ou em graus mais elevados, durante a atividade e algumas vezes até limitando a performance. O diagnóstico geralmente é feito apenas pelo exame físico e o tratamento é conservador na grande maioria dos casos. Reforço muscular excêntrico da musculatura da coxa (exercícios em que se alonga o músculo ao mesmo tempo que as fibras estão se contraindo) é o principal tratamento, além do uso de órteses, antiinflamatórios e modificações das atividades. Casos refratários ao tratamento conservador devem ser investigados com radiografia e ressonância para avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico, que normalmente consiste em ressecção aberta ou artroscópica da fibrose presente no tendão, associada ou não a ressecção do polo inferior da patela.

Só quem já sofreu uma luxação de patela sabe dizer a dor que esse tipo de lesão é capaz de causar. A redução imediata é a única forma eficaz de alívio.

 

O problema é que após o primeiro episódio, o paciente pode sentir uma instabilidade da patela e apreensão com medo de nova luxação cada vez que tenta praticar atividade física. E realmente, caso não se faça um tratamento adequado, a chance dessa nova luxação pode ser muito alta.

 

É importante uma detalhada avaliação com o cirurgião de joelho, especialmente para determinar os fatores de risco para nova luxação da patela, que envolvem alterações do formato do osso do fêmur e da patela, uma lateralização da inserção do tendão patelar na tíbia, a presença de patela alta. Quase sempre o paciente apresenta uma ruptura ou pelo menos uma insuficiência do ligamento patelofemoral medial, que está presente na parte interna do joelho e funciona como uma rédea para evitar a luxação da patela. A reconstrução desse ligamento é a cirurgia mais comum para o tratamento da instabilidade recorrente de patela (Ver sessão Cirurgia de estabilização da patela em PROCEDIMENTOS)

 

O tratamento da primeira luxação geralmente envolve o reforço muscular, especialmente do músculo vasto medial oblíquo, junto com o fisioterapeuta, visando a estabilização dinâmica da patela. Em pacientes jovens com a presença de muitos fatores de risco ou em casos de dois ou mais episódios de luxação, o tratamento cirúrgico é recomendado devido a grande probabilidade de instabilidade recorrente e ao risco de lesão da cartilagem a cada novo episódio.

 

O estudo detalhado da articulação femoropatelar é fundamental para definição da técnica cirúrgica mais adequada para cada paciente. Exames incluem radiografias com incidências especiais, chamadas de axiais, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

A ruptura ligamentar mais comum do joelho é a do ligamento colateral medial. Ocorre em entorses que envolvam uma força que empurre o joelho de fora para dentro, mecanismo de lesão extremamente comum em esportes como o futebol. Quando feito o diagnóstico precoce, ainda na fase aguda, a quase totalidade dessas lesões é tratada de forma não cirúrgica com o uso de uma órtese imobilizadora do joelho por período que varia de 6 a 8 semanas, a depender do grau da ruptura. O tratamento tem alta taxa de sucesso devido ao grande potencial de cicatrização desse ligamento. Casos crônicos com queixa de instabilidade devem ser submetidos à reconstrução (Ver sessão Reconstruções de outros ligamentos do joelho em PROCEDIMENTOS)

 

O complexo ligamentar lateral, incluindo o que chamamos de canto posterolateral, não apresenta uma capacidade de cicatrização tão boa quanto a do ligamento medial, essas lesões portanto, quando completas, devem ser submetidas ao tratamento cirúrgico com reconstrução. A ruptura do complexo lateral raramente ocorre de forma isolada. É muito comum a associação com ruptura do ligamento cruzado posterior e anterior, e geralmente envolvem traumas de alta energia, como acidentes com veículos automotores. Entretanto, qualquer entorse de joelho que envolva uma força empurrando o joelho para fora pode ocasionar essa lesão, as vezes vista em esportes como lutas marciais.  

 

Rupturas do ligamento cruzado posterior (LCP) também são pouco frequentes de forma isolada. A maioria delas acontece dentro do contexto da luxação do joelho, vista em acidentes de alta energia. O mecanismo mais clássico de lesão do LCP é o chamado trauma do painel do carro. Menos frequentemente vemos essa lesão em casos de hiperextensão da articulação do joelho. O tratamento de rupturas isoladas do LCP deve ser individualizado de acordo com a idade e perfil de atividade do paciente. Em jovens que praticam atividade física, o tratamento cirúrgico é recomendado em casos de ruptura completa. Casos de lesões ligamentares associadas (luxações do joelho), salvo excessões, devem ser sempre tratados com a reconstrução.

 

Durante a avaliação dos pacientes com suspeita de lesões ligamentares, além de uma boa consulta e exame físico, os exames complementares são importantes. Eles incluem radiografias simples, radiografias com estresse (em que se avalia a existência de movimentos anormais do joelho que os ligamentos deveriam evitar) e ressonância magnética.

Não é a ruptura ligamentar mais comum de joelho, perdendo para a ruptura do ligamento colateral medial, mas é a mais comum com necessidade de tratamento cirúrgico.

 

O ligamento cruzado anterior serve para estabilizar o joelho, especialmente durante movimentos de rotação, que são muito importantes em esportes como o futebol, basquete, handball, surf, esqui, entre outros. Sua ruptura acontece em entorses que envolvem rotação do joelho e mecanismo de valgo (joelho para dentro).

 

Um dado importante da história do paciente que sugere a ocorrência da ruptura do LCA é o “inchaço” do joelho poucos minutos após o entorse e a incapacidade de continuar o jogo. Em lesões crônicas o paciente se queixa de instabilidade do joelho, na forma de falseios. É muito comum a associação de ruptura do LCA com lesões meniscais e de cartilagem.

 

Em pacientes jovens, com menos de 40 anos de idade, a cirurgia com reconstrução do ligamento cruzado é recomendável. Além de permitir o retorno completo à prática esportiva, estudos já comprovaram que a reconstrução com a técnica anatômica diminui a chance de degeneração do joelho no futuro. Isso se deve ao fato de que a lesão crônica do LCA e cada novo episódio de falseio leva à progressiva lesão de meniscos e cartilagem, o que ocasiona a degeneração do joelho, com consequente artrose (Ver sessão Reconstrução do ligamento cruzado anterior em PROCEDIMENTOS).

 

Nos pacientes com mais de 35 a 40 anos de idade, a indicação da cirurgia deve ser individualizada, de acordo com o nível de atividade do paciente. Mesmo para pacientes mais velhos, o ligamento cruzado anterior é importante para um retorno completo aos esportes que envolvam movimentos de rotação do joelho.

Extremamente comum, quase todo mundo conhece alguém que teve lesão de menisco ou até realizou cirurgia de artroscopia para tratar uma ruptura meniscal.

 

O menisco, diferente do que muitos pensam, não é uma cartilagem dentro do joelho. Na verdade, ele é uma estrutura que está presente entre as cartilagens que cobrem o osso do fêmur e da tíbia e tem como função principal justamente proteger essas cartilagens, servindo como um sistema de absorção de carga, semelhante às molas de um carro. No momento em que perdemos a função do menisco por uma ruptura, ocorre uma alteração importante na distribuição de cargas do joelho, predispondo a ocorrência de degeneração da cartilagem e, consequentemente, artrose.

 

O primeiro ponto fundamental para começarmos a entender as lesões de menisco é saber que existem dois tipos básicos de ruptura e o seu tratamento é bastante diferente.

 

Em primeiro lugar, temos aquela ruptura clássica do jogador de futebol que torceu o joelho e apresentou dor e “inchaço” após a lesão. Esse tipo de ruptura aguda do menisco quase sempre deve ser tratado de forma cirúrgica já em um primeiro momento. Desde que o tipo de ruptura seja favorável, o menisco deve ser suturado sempre que possível, pois a sutura preserva sua função e evita a futura degeneração do joelho (Ver sessão Ruptura do menisco: reparo ou meniscectomia (retirada do menisco)? em PROCEDIMENTOS) Se durante a avaliação, o cirurgião concluir que a chance de cicatrização da sutura é muito baixa, deve ser realizada a meniscectomia parcial que consiste em ressecar apenas aquela parte do menisco que apresenta lesão.

 

O segundo tipo de ruptura meniscal é aquela que acontece no paciente geralmente com mais de 40 anos de idade, que começa a apresentar uma dor no joelho de início progressivo, pior quando caminha e agacha. Na maioria das vezes, o paciente não apresenta história de entorse do joelho. Esse tipo de ruptura está dentro do quadro de degeneração do joelho (que em estágios avançados evolui para artrose), o menisco é doente, degenerado e por isso ocorre a ruptura. Essa lesão, desde que não apresente fragmento de menisco instável, pode ser tratada inicialmente com reforço muscular, medicações e infiltrações. Caso não haja boa evolução com o tratamento não cirúrgico, ou existam fragmentos instáveis de menisco, deve ser proposta a meniscectomia parcial, sendo a sutura raramente indicada nesses casos