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As próteses de joelho são indicadas quando o paciente apresenta sintomas limitantes e consideramos que aquele joelho não irá se beneficiar completamente de nenhuma forma de tratamento preservador da cartilagem. Trata-se portando da falência completa do joelho como um todo ou de parte dele. Podemos dividir as próteses de joelho em três tipos básicos. Prótese parciais (unicompartimentais) que são indicadas para pacientes com artrose e sintomas limitados a apenas um dos compartimentos do joelho. Próteses totais primárias indicadas para pacientes com artrose difusa em dois ou mais compartimentos do joelho. E próteses de revisão que são indicadas para pacientes com artrose muito grave já com deformidades ósseas e/ou insuficiência ligamentar importante, ou para casos de revisão (troca de uma prótese prévia).

 

A artroplastia unicompartimental é uma cirurgia realizada de forma aberta, porém com uma incisão menor do que a da prótese total. A intervenção acontece em apenas um dos compartimentos do joelho, o qual é ressecado através de serras ósseas com o uso de gabaritos para corte. No espaço resultante é introduzida a prótese parcial. Como a cirurgia é menos agressiva, a reabilitação costuma ser mais rápida em relação aos outros tipos de prótese. A prótese total provavelmente é uma das cirurgias mais realizadas no mundo. Trata-se da substituição completa do joelho, incluindo os compartimentos medial, lateral e patelofemoral. A incisão é mediana e anterior no joelho. Através de serras ósseas orientadas por guias de alinhamento se realiza a ressecção de toda a articulação envolvida na doença. No espaço resultante se inserem os componentes da prótese que consistem em um componente tibial, um femoral e um polietileno que fica entre os dois componentes anteriores e irá formar a nova articulação do joelho. A substituição da patela nem sempre é realizada e deve ser decidida pelo cirurgião de acordo com uma série de aspectos técnicos incluindo idade do paciente, nível de atividade, obesidade e espessura do osso da patela.

 

A recuperação de artroplastias primárias permite movimento e carga imediatas. O paciente geralmente recebe alta deambulando com andador e deve iniciar a fisioterapia precocemente. É fundamental que o paciente mantenha a mobilidade do joelho para evitar a complicação de rigidez, que as vezes pode exigir tratamentos que vão desde manipulações sob anestesia até novas intervenções cirúrgicas.

 

Os resultados da artroplastia primária do joelho costumam ser muito satisfatórios, com melhora importante da função e qualidade de vida dos pacientes. A durabilidade hoje em dia chega a mais de 95% em estudos com seguimento de mais de 15 anos.

 

As próteses de revisão são reservadas apenas para casos de revisão ou casos primários mais graves. Geralmente são cirurgias maiores e que envolvem um risco aumentado de complicações como infecção. A durabilidade desse tipo de prótese também é menor do que a de próteses primárias devido ao maior grau de constrição geralmente associado.

O tratamento da osteonecrose do joelho tem como objetivo inicial e imediato a retirada da carga do compartimento afetado. Portanto a primeira medida consiste em orientar o paciente a usar duas muletas e apoiar parcialmente o membro afetado por período que varia de 4 a 12 semanas. A falha desse tratamento inicial ou a presença de fatores de risco importantes como o tamanho da lesão levam o médico a tomar uma conduta mais invasiva, incluindo uma série de opções cirúrgicas.

 

Fundamental é que o médico procure a causa desta sobrecarga que está ocasionando a osteonecrose / fratura subcondral. Um fator cada vez mais identificado, a ponto de ser chamado de epidêmico por alguns cirurgiões de joelho, é a ruptura da raiz do menisco. Essa lesão que acontece no paciente de forma geralmente crônica e degenerativa leva a uma incapacidade completa do menisco de absorver as cargas, o que logicamente causa uma sobrecarga do compartimento envolvido e, consequentemente, a fratura subcondral. O tratamento desses casos, sempre que possível, consistem em realizar a reinserção da raiz do menisco por técnicas artroscópicas com fixação do mesmo em um túnel tibial.

 

Outro fator envolvido no desenvolvimento da osteonecrose do joelho / fratura subcondral é a presença de mau alinhamento do membro. Sabemos que esse mau alinhamento em varo (joelho para fora) ou valgo (joelho para dentro) pode ocasionar sobrecarga de um dos compartimentos do joelho levando ao desenvolvimento da lesão. Esses casos se beneficiam muito de osteotomias de correção do alinhamento.

 

Quanto ao tratamento específico da lesão da osteonecrose / fratura subcondral, o tratamento mais clássico envolve a descompressão da região envolvida com o uso de perfurações através de brocas, procedimento chamado de drilling. Mais recentemente tem se preconizado a injeção de substitutos ósseos para estimular a consolidação e resistência mecânica dessas áreas de colapso, procedimento chamado de subcondroplastia, o qual tem apresentado ótimos resultados em séries iniciais com melhora significativa da dor e performance. Devemos salientar, entretanto, que no momento não há nenhum estudo que comprove diminuição da chance de evolução para artrose com esse tratamento.

 

Para casos que já apresentam um colapso significativo do osso subcondral (abaixo da cartilagem) pode-se indicar diretamente uma artroplastia do joelho que pode ser unicompartimental (parcial) se a doença se apresenta em apenas um dos compartimentos do joelho, ou artroplastia total em casos de artrose já difusa ou pacientes mais idosos.

A ruptura do tendão quadricipital é a mais comum e costuma ocorrer no paciente com mais de 40 anos de idade, comumente associada a comorbidades como Diabetes Mellitus, uso de corticóides, tabagismo, etilismo, insuficiência renal crônica ou uso de medicamentos tipo esteróides / anabolizantes. Rupturas parciais em que não ocorre perda da função do mecanismo extensor podem ser tratadas de forma conservadora, geralmente com o uso de imobilizadores do joelho em extensão (braces). Ruptura completas são tratadas de forma cirúrgica. O diagnóstico é clínico, quando se observa uma incapacidade de estender o joelho de forma ativa. Exames de imagem como radiografias e ressonância magnética podem auxiliar na definição do diagnóstico. A cirurgia é feita através de uma incisão anterior no joelho pela qual o tendão quadricipital é reinserido na patela através de túneis ósseos ou com uso de âncoras.

 

A ruptura do tendão patelar ocorre no paciente mais jovem e não está tão frequentemente associada a comorbidades. O mecanismo de lesão é semelhante ao da ruptura do tendão quadricipital, ou seja, uma contração excêntrica do quadríceps com o joelho fletido durante movimento de desaceleração. Ao exame clínico é comum observar a presença de patela alta. O tratamento cirúrgico é a regra e consiste em reinserção do tendão com túneis ósseos ou âncoras através de uma abordagem anterior ao joelho.

A cirurgia mais básica e frequentemente indicada para o paciente com história de luxação de patela é a reconstrução do LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL (LPFM). Esse ligamento funciona como uma rédea para manter a patela no lugar e evitar a sua lateralizarão durante o esporte, evitando a luxação. Todos os pacientes que apresentam instabilidade patelofemoral apresentam uma incompetência desse ligamento em menor ou maior grau. A cirurgia é realizada através de pequenas incisões e pode ser feita com auxílio artroscópico e radioscópico (rx). O autoenxerto de flexores é o mais frequentemente utilizado.

 

Em alguns casos, além da reconstrução do LPFM, são necessários procedimentos adicionais para evitar novas luxações. Para definir a necessidade dessas cirurgias associadas, o médico ortopedista deve fazer uma avaliação completa dos fatores de risco para instabilidade patelofemoral, que são específicos de cada caso. Para essa avaliação o exame físico é fundamental, além de exames de imagem incluindo radiografias, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.

 

Se o paciente tem o mecanismo extensor lateralizado (definido especialmente pela tomografia computadorizada através do cálculo de um índice chamado TAGT), devemos considerar a medialização deste mecanismo extensor através de uma osteotomia da tuberosidade da tíbia. Em casos de patela alta (avaliada através de radiografias de perfil), deve-se considerar uma distalização da tuberosidade, também realizada através de uma osteotomia. A presença de um retináculo lateral muito tenso pode fazer o cirurgião optar por um release, ou seja, uma liberação desse retináculo. Outras técnicas como avanço do músculo vasto medial oblíquo e procedimentos do tipo trocleoplastia devem ser considerados em casos especiais.

 

 

O objetivo das osteotomias é corrigir o mau alinhamento dos membros inferiores. Esse mau alinhamento pode ser do tipo VARO (joelho para fora) com sobrecarga do compartimento interno do joelho, ou VALGO (joelho para dentro) com sobrecarga do compartimento externo. A indicação mais clássica é para aquele paciente com menos de 55 anos de idade que apresenta artrose em apenas um dos compartimentos do joelho associada a mau alinhamento do membro inferior. Mas o procedimento também pode ser indicado para pacientes com rupturas ligamentares crônicas e que apresentam mau alinhamento associado. Nesse contexto a correção do alinhamento tem como objetivo a proteção da reconstrução ligamentar.

 

 

 

A osteotomia mais comumente realizada é a de correção do joelho varo, geralmente realizada na tíbia através de uma incisão medial por onde se faz o corte ósseo através do uso de serra e colocação de uma placa especial de osteotomia para fixação após a correção do alinhamento. Enxerto ósseo geralmente é necessário. Nos casos de correção do joelho valgo, a preferência para osteotomia geralmente é no fêmur pois esse é o local da deformidade. Nesses casos pode se fazer uma cunha de ressecção medial ou uma cunha de adição lateral. No pós operatório o paciente deve fazer uso de muletas com carga parcial por tempo variável, mas em média 4 a 6 semanas.

 

 

 

As cirurgias de reconstrução dos ligamentos laterais do joelho, cujo conjunto de estruturas é chamado de CANTO POSTEROLATERAL é realizada de forma aberta. Trata-se de uma cirurgia mais complexa, geralmente associada a reconstrução de outros ligamentos como o LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR E LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR. Pode-se utilizar aloenxerto (enxerto de doador cadavérico) ou autoenxerto, sendo o uso de tendões flexores mais comum. Os resultados das reconstruções anatômicas apresentam altos índices de sucesso, especialmente se realizados nas primeiras quatro semanas após a lesão. Vários estudos já demonstraram que, em casos de ruptura completa das estruturas do canto posterolateral, a reconstrução desses ligamentos com o uso de enxerto apresenta melhores resultados em relação ao simples reparo. Técnicas anatômicas consagradas incluem as de ARCIERO e a de LAPRADE.

 

 

 

A reconstrução do LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL (LCM) e LIGAMENTO POSTERIOR OBLÍQUO (LPO) apresenta indicações restritas, geralmente em casos de ruptura crônica associada com instabilidade medial importante (joelho que abre internamente com força de estresse em valgo). A cirurgia também é realizada de forma aberta e as opções de enxerto são semelhantes as da reconstrução do canto posterolateral. Um exemplo de técnica anatômica para reconstrução do LCM associado ao LPO é a técnica de STANNARD.

 

 

 

A reconstrução do LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP) pode ser realizada de forma artroscópica. É uma cirurgia complexa e que deve ser realizada com o máximo de cuidado devido a proximidade da inserção do ligamento com a artéria poplítea, responsável pela irrigação sanguínea do membro inferior. O objetivo é a confecção de túnel femoral e tibial em posição anatômica. Para reconstrução do LCP, é comum o uso de enxerto de tendão quadricipital por se tratar de um enxerto mais espesso do que o de flexores A complicação mais comum da cirurgia é a persistência de algum grau de instabilidade mesmo após a reconstrução, por isso a reabilitação cuidadosa é fundamental.

 

Bursites e tendinites são causas muito frequentes de dor aguda ou crônica nos joelhos. As bursas estão presentes geralmente entre tendões e osso, tendo como função diminuir o atrito entre essas estruturas. O contato repetitivo e alterações na biomecânica da contração muscular e movimento articular podem levar a inflamação das bursas, o que é chamado de bursite. O tratamento é quase sempre conservador, incluindo fisioterapia, uso de antiinflamatórios e infiltração de corticóides. Algumas vezes, as bursites estão associadas com outras patologias mais importantes. A bursite anserina, por exemplo, que é a inflamação da bursa dos tendões da pata de ganso, está relacionada à presença de artrose do joelho.

 

 

Tendinite patelar, também conhecida como joelho do saltador, se apresenta como uma dor localizada no polo inferior da patela. Dependendo do grau, essa dor pode surgir apenas após a atividade física ou em graus mais elevados, durante a atividade e algumas vezes até limitando a performance. O diagnóstico geralmente é feito apenas pelo exame físico e o tratamento é conservador na grande maioria dos casos. Reforço muscular excêntrico da musculatura da coxa (exercícios em que se alonga o músculo ao mesmo tempo que as fibras estão se contraindo) é o principal tratamento, além do uso de órteses, antiinflamatórios e modificações das atividades. Terapia de ondas de choque pode ser utilizada como uma segunda etapa no tratamento da tendinite patelar. 

 

 

Casos refratários ao tratamento conservador devem ser investigados com radiografia e ressonância para avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico, que normalmente consiste em ressecção aberta ou artroscópica da fibrose presente no tendão, associada ou não a ressecção do polo inferior da patela.

 

A reconstrução do LCA já é realizada há várias décadas, mas é uma cirurgia que está em constante evolução. O foco dos estudos recentes tem sido na reconstrução o mais próximo possível da nossa anatomia normal. Sabe-se que o LCA é fundamental para a estabilidade do joelho, se fizermos uma reconstrução sem respeitar a sua anatomia correta, o joelho pode persistir com algum grau de instabilidade, o que leva ao longo do tempo a uma degeneração de diversas estruturas, inclusive meniscos e cartilagem.

 

Essa discussão em torno da técnica anatômica ou não, tem foco no posicionamento do enxerto no fêmur, a técnica dita anatômica posiciona o enxerto em seu local verdadeiro, mais horizontal, portanto com maior estabilidade rotacional, o que leva a uma maior proteção dos meniscos e cartilagem. A técnica mais clássica, chamada transtibial, faz a fixação femoral em posição mais alta que a anatomia normal, o enxerto fica mais verticalizado, portanto perde-se controle de estabilidade rotacional levando a uma maior probabilidade de degeneração menisco condral secundária.

 

Quanto ao enxerto, os mais utilizados são o tendão patelar e os tendões flexores. Cada um tem vantagens e desvantagens. Com tendões flexores, a reabilitação fica mais rápida e menor é a probabilidade de dor anterior no joelho. Com tendão patelar, temos uma cicatrização mais acelerada pois ocorre consolidação osso com osso, e uma elasticidade menor, mas a chance de dor no local da retirada é maior.

 

Independentemente da escolha do enxerto, a cirurgia hoje em dia é realizada de forma artroscópica, ou seja através de mínimas incisões por onde são introduzidos os instrumentos cirúrgicos e a óptica para visualização através de uma tela de videoartroscopia. Essa técnica permite reabilitação precoce, maior precisão na cirurgia e menores riscos de complicações.

 

 

 

 

 

A artroscopia de joelho é uma técnica cirúrgica já consagrada e uma das cirurgias mais realizadas no mundo todo. Trata-se de procedimento em que, através de pequenos cortes no joelho, se visualiza o interior da articulação por uma câmera e se realizam os mais diversos tratamentos de patologias intraarticulares, incluindo lesões de meniscos, ligamentos e cartilagem. É portanto um procedimento minimamente invasivo, geralmente realizado em caráter ambulatorial, ou seja, paciente recebe alta hospitalar no mesmo dia.

 

 

 

 

Claro que a artroscopia tem característica de procedimento diagnóstico, ja que ao inspecionarmos o joelho por dentro, podemos fazer o diagnóstico detalhado de patologias articulares. Mas hoje em dia, ela é muito mais utilizada para tratamento, visto que na grande maioria das vezes, o diagnóstico já é estabelecido antes do procedimento através do exame físico e exames de imagem como a ressonância magnética.

 

 

O menisco é fundamental para o joelho. Sua ação é semelhante a um sistema de “suspensão”. O menisco absorve e distribui as cargas que passam pelo joelho toda vez que pisamos no chão, essa distribuição evita a concentração das cargas em um único ponto, o que acabaria levando à degeneração da cartilagem e, consequentemente, à artrose.

 

Portanto a resposta a pergunta parece fácil, entre reparar o menisco ou realizar uma meniscectomia (retirada do menisco), a primeira escolha parece sempre ser a correta, visto que teoricamente previne a degeneração e artrose do joelho.

 

Infelizmente, a decisão não é tão simples quanto possa parecer em um primeiro momento. A chance que sucesso do reparo de um menisco depende de diversos fatores, incluindo o tempo de lesão, o tipo e local da ruptura, a idade do paciente, a associação com outras lesões do joelho, entre outros. O paciente ideal é aquele jovem, com uma ruptura longitudinal vertical, aguda e em zona periférica do menisco (com boa vascularização). Muitas vezes, portanto, a sutura não é possível, e o que resta é a meniscectomia.

 

É fundamental que o paciente sempre discuta com seu cirurgião de joelho e questione a possibilidade de realizar o reparo do menisco. A tendência mundial é cada vez se preservar mais os meniscos e diferentes técnicas de sutura são desenvolvidas anualmente com esse objetivo. O tema é abordado em todos os congressos de cirurgia de joelho e os índices de sucesso das suturas tem aumentado cada vez mais.

 

Respondendo à pergunta, entre reparo ou meniscectomia, reparo sempre que possível. Casos em que o reparo não seja uma opção, a meniscectomia deve ser a mais econômica possível, ou seja, retirar apenas a lesão, poupando ao máximo o menisco saudável.

 

O paciente deve estar consciente de que a reabilitação é completamente diferente entre esses dois tratamentos. Após uma meniscectomia parcial, em poucos dias em o paciente estará caminhando sem muletas, com movimento completo do joelho e retorna aos esportes em poucas semanas. Já, após um reparo meniscal, o paciente geralmente fica de 6 a 8 semanas usando muletas, e a flexão do joelho deve ser restrita por pelo menos 2 semanas. Retorno aos esportes apenas após alguns meses. Essa recuperação mais “demorada” após um reparo de menisco ocorre pois temos que dar tempo para o menisco cicatrizar, caso contrário ele pode se romper novamente.

 

 

Para o tratamento de doenças degenerativas do joelho ou inflamatórias é comum a realização de infiltrações intra ou periarticulares.

 

 

O corticóide é um medicamento com potente poder antiinflamatório, e é muito utilizado há décadas para as mais diferentes patologias. Tem um efeito de diminuição rápida da inflamação e, quando utilizamos um corticóide de depósito para tratar artrose de joelho, esperamos que seu efeito de alívio da dor dure algumas semanas. A recorrência dos sintomas após o tratamento é comum.

 

 

A viscossuplementação é o famoso “gel”do joelho. O objetivo desse tratamento é a recuperação da viscosidade normal do líquido sinovial intra articular através da infiltração com ácido hialurônico. Essa viscosidade é fundamental para o adequado deslizamento da cartilagem durante os movimentos de flexão e extensão e também para a distribuição da pressão hidrostática dentro do joelho. Estudos que compararam esse tratamento com o uso isolado do corticóide demonstraram que, após 6 meses, o paciente que realizou viscossuplementação está significativamente com menos sintomas.

 

 

Devemos lembrar que no contexto de um joelho com artrose, nenhum desses tratamentos tem objetivo de cura, portanto via de regra, os sintomas devem recidivar. Nessa situação, caso se tenha obtido um bom resultado após a primeira infiltração, o tratamento pode ser repetido.